Rekreasjon ektepar

Uke:	A value is required.
Personalia henne:
Navn :	A value is required.
Yrke:
Fødselsår:

Personalia han:
Navn:	A value is required.
Yrke:
Fødselsår:

Adresse:
Postnummer:
Poststed:
Telefon: A value is required.
Mobil:
E-mail:
Yrke:
Student?	Ja Nei
Fødselsår:
Menighetstilknytning:
Dersom oppholdet skal betales av andre:
Navn:	Adresse:
Spesielle forhold:
Cøliaki	Ja Nei
Laktose	Ja Nei
Vegetar	Ja Nei
Diabetes	Ja Nei
Annet
Ønsker dere samtaler?	Ja Nei Innen rammen av konfidensialitet vil sjelesørgerne, som en kvalitetssikring, kunne motta veiledning.
Bruker dere medikamenter? I tilfelle, hvilke?	Ja Nei
Har dere hatt kontakt med sjelesørger den senere tid?	Ja Nei
Har dere kontakt med sjelesørger nå for tiden?	Ja Nei
Har dere vært i behandling/ terapi?	Ja Nei
Har dere for tiden kontakt med terapeut?	Ja Nei Hvis ja, vil vi be dere om å sende en skriftlig erklæring fra terapeut om at hun/han er informert om oppholdet ved IFS, og støtter dette.
Referanser:	Oppgi navn og telefonnummer til 1-2 personer som vi kan kontakte. (Sjelesørger, terapeut, andre)
Navn: A value is required.	Tlf.: A value is required.
Navn:	Tlf.:
Har dere vært på Institutt for Sjelesorg tidligere?	Ja Nei
Når var dere sist på IFS, og på hva?
Hvem kan vi kontakte dersom noe uventet skulle oppstå under oppholdet?
Navn: A value is required.	Tlf.: A value is required.
Beskriv deres nåværende livssituasjon, bakgrunn for søknaden:	OBS. Tekstfeltene utvider seg etterhvert som du skriver.
Hva er det dere særlig ønsker å ta opp i sjelesorgsamtalene?

Institutt for Sjelesorg Modum Bad