Rekreasjon enkeltperson

Uke:	A value is required.
Navn:	A value is required.
Adresse:
Postnummer:
Poststed:
Telefon: A value is required.
Mobil:
E-mail:
Yrke:
Student?	Ja Nei
Fødselsår:
Sivilstand:
Menighetstilknytning:
Dersom oppholdet skal betales av andre:
Navn:	Adresse:
Spesielle forhold:
Cøliaki	Ja Nei
Laktose	Ja Nei
Vegetar	Ja Nei
Diabetes	Ja Nei
Annet
Ønsker du samtaler?	Ja Nei Innen rammen av konfidensialitet vil sjelesørgerne, som en kvalitetssikring, kunne motta veiledning.
Bruker du medikamenter? I tilfelle, hvilke?	Ja Nei
Har du hatt kontakt med sjelesørger den senere tid?	Ja Nei
Har du kontakt med sjelesørger nå for tiden?	Ja Nei
Har du vært i behandling/ terapi?	Ja Nei
Har du for tiden kontakt med terapeut?	Ja Nei Hvis ja, vil vi be deg om å sende en skriftlig erklæring fra terapeut om at hun/han er informert om oppholdet ved IFS, og støtter dette.
Referanser:	Oppgi navn og telefonnummer til 1-2 personer som vi kan kontakte. (Sjelesørger, terapeut, andre)
Navn: A value is required.	Tlf.: A value is required.
Navn:	Tlf.:
Har du vært på Institutt for Sjelesorg tidligere?	Ja Nei
Når var du sist på IFS, og på hva?
Hvem kan vi kontakte dersom noe uventet skulle oppstå under oppholdet?
Navn: A value is required.	Tlf.: A value is required.
Beskriv din nåværende livssituasjon, bakgrunn for søknaden:	OBS. Tekstfeltene utvider seg etterhvert som du skriver.
Hva er det du særlig ønsker å ta opp i sjelesorgsamtalene?

Institutt for Sjelesorg Modum Bad