Søker om opphold i tidsrommet: 
(Før opp uke(ne) i feltet nedenfor.)

Uke nr:			

Personalia: (Han)
Navn:			
Yrke:			
Fødselsår:		
Menighetstilknytning:	

Personalia: (Hun)
Navn:			
Yrke:			
Fødselsår:		
Menighetstilknytning:	

Adresse:		
Postnr:			 
Poststed:		
Telefon:			
Mobil:			
Epost:			

Betaling:
Faktura blir normalt sendt i forkant av oppholdet.

Dersom oppholdet skal betales av andre en de overstående opplysningene, før det opp her.
Navn:			
Adresse:		
Postnr:			
Poststed:		

Er betaler din arbeidsgiver?	 NeiJa

Er du student?		

Spesielle forhold:
Er det særlige forhold du ønsker at betjeningen ved Institutt for Sjelesorg skal være oppmerksom på:

Allergi   			

Cøliaki			

Laktose				

Vegetar			

Har du behov utover dette, ber vi deg ta kontakt på telefon 32 74 98 30      

Ønsker for oppholdet:
Under oppholdet får alle, etter ønske, tilbud om inntil tre samtaler pr. uke med erfaren sjelesørger.
For at vi skal kunne forberede dette ber vi deg besvare følgende:

Ønsker dere samtaler?	 JaNei

(Dette skjemaet sendes over E-post. Dersom du ønsker strengere konfidensialitet, kan du enten ta ut søknadsskjema på Word
og sende oss dette pr. brev, eller du kan besvare spørsmålene 1 - 3 i separat brev. I så fall, husk å merke brevet tydelig som
tilhørende denne påmeldingen)

For at du selv og vi på Institutt for Sjelesorg skal kunne forberede oss best mulig til oppholdet,
ber vi deg skrive noe om følgende:

Innen rammen av konfidensialitet vil fagstaben som en kvalitetssikring, kunne motta veiledning.

1. Beskriv din nåværende livssituasjon som bakgrunn for søknaden:

2. Hva er det du særlig ønsker å arbeide med i sjelesorgsamtalene?

3. Bruker du medikamenter som du mener vi bør vite om? I tilfelle ja, hvilke?

Tidligere kontakter:

Kryss av:

Har du
	hatt kontakt med sjelesørger i den senere tid?	
	for tiden kontakt med sjelesørger?			
	tidligere vært i behandling/terapi?			
	for tiden kontakt med terapeut?			

(Dersom "ja" på det siste spørsmålet, ber vi deg legge ved skriftlig erklæring fra terapeut om at hun/han er informert om 
oppholdet på Institutt for Sjelesorg og støtter dette.

Eventuelle kontakter:
Navn og telefonnummer til 1 - 2 personer som dere kjenner godt, og som vi eventuelt kan kontakte.
(sjelesørger, terapeut, andre)

Navn:	 Tlf: 	
Navn:	 Tlf: 	

Har dere vært på Institutt for Sjelesorg før?

Før opp hva dere eventuelt har vært på - kurs, rekreasjon osv.

Hvilke tidsrom var dette?