Søker om opphold i tidsrommet: 
(Før opp uke(ne) i feltet nedenfor.)

Uke nr:			

Personalia:
Navn:			
Adresse:		
Postnr:			 
Poststed:		
Telefon:			
Mobil:			
Epost:			
Yrke:			
Fødselsår:		
Sivilstand:		 UgiftGiftSeparertEnke/enkemannSkilt
Menighetstilknytning:*	

Betaling:
Faktura blir normalt sendt i forkant av oppholdet.
Er betaler din arbeidsgiver?	JaNei

Dersom oppholdet skal betales av andre, før det opp her.
Navn:			
Adresse:		
Postnr:			
Poststed:		

Er du student?		

 Spesielle forhold:

 Allergi                                  

Cøliaki                                     

Laktose                                   

Vegetar                                  

Har du behov utover dette, ber vi deg ta kontakt på tlf. 32 74 98 30.

Ønsker for oppholdet:
Under oppholdet får alle, etter ønske, tilbud om inntil tre samtaler pr. uke med erfaren sjelesørger.
For at vi skal kunne forberede dette ber vi deg besvare følgende:

Ønsker du samtaler?	 JaNei

(Dette skjemaet sendes over E-post. Dersom du ønsker strengere konfidensialitet, kan du enten ta ut søknadsskjema på Word
og sende oss dette pr. brev, eller du kan besvare spørsmålene 1 - 3 i separat brev. I så fall, husk å merke brevet tydelig som
tilhørende denne påmeldingen.)

For at du selv og vi på Institutt for Sjelesorg skal kunne forberede oss best mulig til oppholdet,
ber vi deg skrive noe om følgende:

Innen rammen av konfidensialitet vil fagstaben som en kvalitetssikring, kunne motta veiledning.

1. Beskriv din nåværende livssituasjon som bakgrunn for søknaden:

2. Hva er det du særlig ønsker å arbeide med i sjelesorgsamtalene?

3. Bruker du medikamenter som du mener vi bør vite om? I tilfelle ja, hvilke?

Tidligere kontakter: 

Kryss av:

Har du
	hatt kontakt med sjelesørger i den senere tid?	
	for tiden kontakt med sjelesørger?			
	tidligere vært i behandling/terapi?			
	for tiden kontakt med terapeut?			

(Dersom "ja" på det siste spørsmålet, ber vi deg legge ved skriftlig erklæring fra terapeut om at hun/han er informert om 
oppholdet på Institutt for Sjelesorg og støtter dette.

Eventuelle kontakter:
Navn og telefonnummer til 1 - 2 personer som du kjenner godt, og som vi eventuelt kan kontakte.
(sjelesørger, terapeut, andre)

Navn:	 Tlf:	
Navn:	 Tlf: 	

Har du vært på institutt for sjelesorg før?

Før opp hva du eventuelt har vært på - kurs, rekreasjon osv.

Hvilke tidsrom var dette?